2017年城镇职工基本医疗保险政策

发布时间:2017-04-10 14:52:51

1、哪些人员应参加城镇职工基本医疗保险
湘乡市行政区域内城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、领取失业保险金的失业人员和退休人员(暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员)。

2、缴费标准
用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%,职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%;城镇小微企业可以单建统筹,不建个人账户形式参加职工基本医疗保险,单位缴费费率为6%,职工个人不缴费。
用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数,低于60%的以60%作为缴费基数。
凡参加城镇职工基本医疗保险的(含退休人员、灵活就业人员)都应参加大病医疗互助(含意外伤害险),缴费标准暂定每人每年120元,原则上由个人缴纳。

3、医保个人账户
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费的一部分,具体比例为:45岁以下(含45岁)的职工按本人上年度缴费基数的0.7%划入个人医疗账户;46岁以上到退休前的职工按本人缴费基数的1.2%划入个人医疗账户;退休人员按各规定基数的3.4%划入个人医疗账户。

4、失业人员如何享受基本医疗保险
失业人员在办理失业保险手续时,向参保地失业保险机构申请,在领取失业金期间,由失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续,并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费,个人不缴费。

5、灵活就业人员参保和待遇
灵活就业人员每年10月10日起至12月31日前,按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%,由个人全额缴纳下一年度的基本医疗保险费(含大病医疗互助费),不建立个人医疗账户。当年参保缴费和3月31日以后续保的须满90天后方可享受医疗保险待遇。与用人单位解除劳动关系的参保职工,3个月之内以灵活就业人员续保的,从续保缴费到账之日起享受医疗保险待遇。

6、职工医疗保险退休待遇享受条件
参保人员办理医保退休手续时,基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年,且达到国家法定正常退休年龄(男满60周岁,女干部满55周岁,女工人满50周岁),参保地的实际缴费年限不低于10年。其中,2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的,应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限(按月计算)的基本医疗保险费后,享受退休人员医疗待遇。

7、 参保人员住院统筹支付医疗待遇表
人员 医院级别 首次住院自负段(元) 统筹支付比例(%)
自负段以上-1万元段 1万-9万元段 9万-30万元
大病段
社区卫生中心 100 88 94
在职 一级医院 500 88 94 94
二级医院 700 86 94
三级医院 900 84 92
退休 一级医院 500 94 95 94
二级医院 700 92 95
三级医院 900 90 94

再次住院除社区卫生服务中心为100元以外,其他医院均为300元。两次以上在不同等级医院住院的,以最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用的自负段,不足部分必须补齐。

8、医疗保险异地安置条件
退休人员回原籍安置,或随配偶、子女在异地生活1年以上,并取得当地公安机关认定的居住证明的人员,可向参保地医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续,并确定1~2家不同级别定点医疗机构作为其住院和门诊治疗医院。异地安置人员在三级以下医院所发生的医疗费用按参保地住院医疗待遇支付,三级及以上医院所发生的医疗费用按转外地就医有关规定支付。 

9、转外就医
(1)由市人民医院、二医院、中医院科室主任提出申请,经医院医保办审核同意,报医保局审批,可转异地就医。经批准的异地就医医疗费用个人先自付10%后再按有关规定予以报销。
(2)转往异地联网结算定点医院的,持《湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表》、本人身份证、社会保障卡前往转诊医院就医并实时结算。
(3)短期驻外的参保人员因病情紧急需抢救的,应在入院后三个工作日内向市医保局(0731—52265899)申报备案,个人全额垫付住院费用,出院后到市医保局办理报销手续。报销时需提供以下资料:住院原始发票、住院费用明细总清单、出院记录、疾病诊断书、社会保障卡、银行卡等。
(4)除急诊和抢救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用不得由基本医疗保险基金支付。

10、哪些疾病可以享受特殊门诊:
恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后抗排异、高血压三期、肺心病(出现右心衰者)、风心病、哮喘、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)、类风湿性关节炎(活动期)、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者)、慢性再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、浸润性肺结核、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、精神分裂症、重症肌无力、泛发性银屑病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、垂体瘤、克隆氏病、痴呆、其他经特殊病种专家小组确认的疾病。

11、意外伤害申报
城镇职工发生意外伤害,入院24小时内由参保人本人或代办人报告医保局备案,并填写意外伤害申请表交定点医院医保办。异地发生的意外伤害须到医保局填写意外伤害申报表。

12、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。

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